別記様式（第４条関係）
　　　　事故報告書　（事業者→甲賀市）

	※第１報は、少なくとも1から6までについては可能な限り記載し、事故発生後速やかに、遅くとも５日以内を目安に提出すること
※選択肢については該当する項目をチェックし、該当する項目が複数ある場合は全て選択すること	
	□　 第1報　　　　　□　　第　　　報　　　　　□　最終報告	提出日：　　　年　　月　　日	
	
1事故状況	事故状況の程度	　　□　受診(外来･往診)、自施設で応急処置　　　□　入院　　　　　　　□　死亡　　　　　　　　□　その他（　　　　　）	
	死亡に至った場合
死亡年月日	西暦		年		月		日		
２事業所の概要	法人名		
	事業所（施設）名		事業所番号		
	サービス種別		
	所在地		
３　対象者	氏名・年齢・性別	氏名		年齢		性別	□男性　　　　　□女性	
	サービス提供開始日	西暦		年		月		日	保険者		
	住所	　　□　事業所所在地と同じ　　　　　　　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	身体状況	要介護度	□
要支援1	□
要支援2	□
要介護1	□
要介護2	□
要介護3	□
要介護4	□
要介護5	□
自立		
		認知症高齢者
日常生活自立度	□
Ⅰ	□
Ⅱa	□
Ⅱb	□
Ⅲa	□
Ⅲb	□
Ⅳ	□
Ｍ			
４　事故の概要	発生日時	西暦		年		月		日		時		分頃（24時間表記）	
	発生場所	　　□　居室（個室）	□　居室（多床室）	□　トイレ	□　廊下	
		　　□　食堂等共用部	□　浴室・脱衣室	□　機能訓練室	□　施設敷地内の建物外	
		　　□　敷地外	□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	事故の種別	　　□　転倒	□　誤薬、与薬もれ等	□　職員の法令違反・不祥事	
		　　□　転落	□　医療処置関連（チューブ抜去等）	□　不明	
		　　□　誤嚥・窒息	□　感染症・食中毒	□　その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
		　　□　異食	□　物損事故		
	発生時状況、事故内容の詳細		
	その他
特記すべき事項		
５　事故発生時の対応	発生時の対応		
	受診方法	　　□　施設内の医師(配置医含む)が対応　　　□	受診
(外来･往診)	□　救急搬送	□　その他（　　　　　　）	
	受診先	医療機関名		連絡先（電話番号）		
	診断名		
	診断内容	　　□　切傷・擦過傷　　　□　打撲・捻挫・脱臼　　　　　　□　骨折(部位:　　　　　　　　　　　　　　　）	
		　　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	検査、処置等の概要		
６　事故発生後の状況	利用者の状況		
	家族等への報告	報告した家族等の続柄	　　□　配偶者　　　　　□　子、子の配偶者　　　　　　　□　その他（　　　　　　　　　　　）	
		報告年月日	西暦		年		月		日		
	連絡した関係機関
(連絡した場合のみ)	　　□　他の自治体	□　警察	□　その他	
		　　　　自治体名（　　　　　　）	　　警察署名（　　　　　　）	　　名称（　　　　　　）	
	本人、家族、関係先等への追加対応予定		
	損害賠償等の状況		
	その他
特記すべき事項		
7事故の原因分析
（本人要因、職員要因、環境要因の分析）	（できるだけ具体的に記載すること）	
		
8再発防止策
（手順変更、環境変更、その他の対応、再発防止策の評価時期および結果等）	（できるだけ具体的に記載すること）	
		
9その他
特記すべき事項