様式第7号(第14条関係)

精神科通院医療費助成対象者等届出書

年　　月　　日　　

　　甲賀市長　あて
	
届出者　　	住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	

　甲賀市精神科通院医療費助成事業実施要綱第14条の規定により変更届をします。	
受給券	　　助成番号　　　　　　　　受給者番号	
変更および届出事項	助成対象者	本人	現住所	　	
			氏名
(個人番号)	　	
																
	保護者	現住所	　	
		氏名
(個人番号)		
															
	保険者等	記号・番号	(記号)	(番号)	
		名称	　	
		所在地	　	
		被保険者氏名
(個人番号)		
															
	保険給付の内容	　	
	附加給付の内容	　	
	理由	　1　障害程度の変更	
	第三者行為の負傷	　1　相手方の	住所
氏名	
		　2　第三者行為の発生状況の概要
　｛
　3　相手方の費用負担率　　未定　確定(　　割)