様式第6号(第11条関係)
医療費請求書(連名簿)	No．　　　　　　　　　　　　	
　	
年　　　月分	事業区分　　　　9

処理区分　　　　2	医療機関所在地

名称・開設者氏名	

　　	医療機関コード	
					　	
	下記のとおり請求する。

　　　　　年　　月　　日			点数表
区分	　	
	区分	受給者氏名	保険者番号	公費番号①	公費受給者番号①	診療年月	給付割合	本家	日数	請求点数	一部負担金	公費分点数①	公費対象患者負担額①	長	公	科別番号	
				公費番号②	公費受給者番号②												
		性別	生年月日	記号	番号							公費分点数②	公費対象患者負担額②				
1	2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　													
													　	　				
		　	　	　	　													
2	2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　													
													　	　				
		　	　	　	　													
3	2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　													
													　	　				
		　	　	　	　													
4	2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　													
													　	　				
		　	　	　	　													
5	2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　													
													　	　				
		　	　	　	　													
6	2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　													
													　	　				
		　	　	　	　													
　	1	合計	件数