様式第5号(第10条関係)
　　　　　精神科通院医療費助成申請書	医科	

年　　月　　日　　

　　甲賀市長　あて

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　甲賀市精神科通院医療費助成事業実施要綱第10条の規定により、精神科通院医療費の助成をされたく申請します。	
助成申請額	金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
受療年月	年　　　月　　　日　分　(通院)	
受給券	　助成番号　　　　　　　　受給者番号	
助成対象者氏名
(個人番号)	　	
													
保険者名	　	
摘要	　	
振込希望金融機関	銀行・信組
信金・農協	　　　　本店・支店
　　　　本所・支所	普通・当座	
	口座番号	ふりがな　
口座名義人	
　添付事項
　1
　2
　3
　　(注)　※印欄は記入しないでください。	
	支払決定額	※

円