様式第３号（第６条関係）

精神科通院医療費受給券・助成券更新申請書

　	氏名
(個人番号)	続柄	生年月日	住所	
本人	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
配偶者	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
扶養義務者	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
＊　扶養義務者欄には、直系親族（親、祖父母、子、孫等）又は兄弟姉妹で、主として本人の生計を維持している人を記入してください。
【　加入医療保険の内容　】
加入医療保険	記号	　	　	番号	　	　＊　左の内容（＝枠部分）が現在加入の医療保険の内容又はお持ちの精神障害者保健福祉手帳と異なる場合は、下記にご記入のうえ、変更の内容が分かるもの（写し）を添付してください。	
	被保険者	氏名
(個人番号)	　		
																
		住所	　		
	保険者	保険者番号	　		
	（健康保険組合名など）	保険者名	　		

　	【精神障害者保健福祉手帳内容】	　	【自立支援医療費（精神通院）受給内容】	　	【変更記入欄】	
都道府県	　	　	受給者
番号		　	　	
手帳番号	　		有効期間	　　年　　月末まで有効			
交付日	　		　			
有効期限	　	　		
障害等級	　	　		　		
							
承諾書
上記のとおり、甲賀市精神障害者精神科通院医療費助成事業実施要綱の規定により、（受給券・助成券）を更新されたく申請します。なお、申請に当たり、次の４点について同意・確約します。
１．受給申請時及び受給期間中に、助成対象者、配偶者及び扶養義務者の属する世帯の所得、税額等の状況並びに構成・異動状況、保険給付の支給に関する情報、助成対象者の障害等級等受給資格に係る項目について調査し、公簿等を確認すること(個人番号制度による情報連携含む。)。
２．受給期間中に支給対象となった高額療養費（外来年間合算含む。）のうち、福祉医療受給に係る分の申請及び受領について、市長に委任すること。
３．加入医療保険から附加給付又は高額療養費を支給されたときは、先に本市が医療機関等に支払った附加給付又は高額療養費に相当する額を本市の指定する方法により返還すること。
４．（助成対象者が国民健康保険加入者であり、かつ、申請者が助成対象者の属する世帯の世帯主でない場合）申請者は、助成対象者の属する世帯の世帯主に上記２及び３の内容について説明し、その同意を得て申請していること。
　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　甲賀市長　　　　　　　　　　あて	申請者	住所	　	
		氏名		
		電話番号	　	
※太枠（━枠部分）のところのみ記入してください。
この申請書に関する個人情報は、福祉医療費助成制度の更新以外の目的には使用しません。