様式第1号(第5条関係)
精神科通院医療費	受給券

助成券	交付申請書	

　	氏名
(個人番号)	生年月日	現住所	加入医療保険	助成対象の要否	
				記号番号・保険者名・所在地
被保険者氏名・個人番号	附加給付		
①助成対象者	　	男女	年　　月　　日	甲賀市	記号番号	保険者名	有無	要否	
					所在地			
②配偶者	　	男女	年　　月　　日	　	被保険者氏名
(個人番号)		
																		
③扶養義務者	　	男女	年　　月　　日	　	　	
						
④保護者	　	男女	年　　月　　日	　		

所得状況
扶養親族等控除	助成対象者の所得状況	配偶者の所得状況	③の扶養義務者の所得状況	
⑤控除対象配偶者及び扶養親族の合計数(うち障害・老人扶養親族の数)	人	障　　　　　人

老　　　　　人	人	障　　　　　人

老　　　　　人	人	障　　　　　人

老　　　　　人	
⑥前年の所得額	円	円	円	
　⑦控除	雑損	円	円	円	
	医療費	円	円	円	
	社会保険料等相当額	円	円	円	
	小規模企業共済等掛金	円	円	円	
	配偶者特別控除	円	円	円	
	障害者(特別障害者除く)である控除対象配偶者及び扶養親族の合計数	人	※

円	人	※

円	人	※

円	
	特別障害者である控除対象配偶者及び扶養親族の合計数	人	※

円	人	※

円	人	※

円	
	障害者、特別障害者、寡婦、ひとり親、勤労学生の別	障　特障

寡　ひとり　勤	※

円	障　特障

寡　ひとり　勤	※

円	障　特障

寡　ひとり　勤	※

円	
	地方税法附則第6条第1項の免除に係る所得額	円	円	円	
	本年の災害	円	※　　　　　円	円	円	円	円	
※控除後の所得額	　	　	　	
⑧精神保健福祉手帳	号	級	年　月末まで有効　	　	
⑨自立支援(精神通院)受給者番号	号	年　月末まで有効　	　	
⑩児童扶養手当証書番号	　	⑪年金証書番号	　	

　上記のとおり精神科通院医療費(受給券・助成券)の交付を申請します。なお、申請に当たり、次の4点について同意・確約します。
1．受給申請時及び受給期間中に、助成対象者、配偶者及び扶養義務者の属する世帯の所得、税額等の状況並びに構成・異動状況、保険給付の支給に関する情報、助成対象者の障害等級等受給資格に係る項目について調査し、公簿等を確認すること(個人番号制度による情報連携含む。)。
2．受給期間中に支給対象となった高額療養費(外来年間合算含む。)のうち、福祉医療受給に係る分の申請及び受領について、市長に委任すること。
3．加入医療保険から附加給付又は高額療養費を支給されたときは、先に本市が医療機関等に支払った附加給付又は高額療養費に相当する額を本市の指定する方法により返還すること。
4．(助成対象者が国民健康保険加入者であり、かつ、申請者が助成対象者の属する世帯の世帯主でない場合)申請者は、助成対象者の属する世帯の世帯主に上記2及び3の内容について説明し、その同意を得て申請していること。
　　年　　月　　日
申請者　住　　所　甲賀市　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　　甲賀市長　　　　あて
	
○※印欄は記入しないでください。　　○精神障害者保健福祉手帳を持参してください。　　

(裏面)
注意	
この用紙は、	精神科通院医療費	受給券
助成券	交付申請書	又は更新申請書を提出する際に使用してください。	

　①の欄
　「加入医療保険」欄には、加入医療保険の記号番号、保険者名、所在地、被保険者氏名及び個人番号を記入してください。なお、附加給付の有無については、該当するものを○で囲んでください。

　②の欄
　「配偶者」欄には、①の欄に記入した人で、配偶者がある場合、その配偶者について記入してください。

　③の欄
　「扶養義務者」欄には、助成対象者(本人)の父、母、子、孫等の直系血族又は兄弟姉妹のうち、主として当該助成対象者の生計を維持している人について記入してください。

　④の欄
　「保護者」欄には、当該精神障害者(児)を常時介護している人について記入してください。(③と同一人になる場合があります。)

　⑤の欄
　「控除対象配偶者及び扶養親族の合計数(うち障害・老人扶養親族の数)」欄には、所得税法に定める控除対象配偶者及び扶養親族の合計数を記入してください。
　なお、所得税法に定める障害・老人扶養親族があるときは、その人の数を再掲してください。

　⑥の欄
　「前年の所得額」欄には、地方税の総所得金額、退職所得金額、山林所得金額、長期・短期譲渡所得金額及び土地等に係る事業所得等の金額の合計額を記入してください。
　なお、所得の額がないときは「なし」と記入してください。

　⑦の欄
(1)「雑損」「医療費」「社会保険料等相当額」「小規模企業共済等掛金」欄には、前年の所得について地方税法に定める雑損控除、医療費控除、社会保険料控除、小規模企業共済掛金控除を受けたときに、それぞれの控除額を記入してください。ただし、「社会険料等相当額」欄の記入の中で、母子・父子家庭については、一律8万円を記入すること。
(2)「障害者(特別障害者を除く。)である控除対象配偶者及び扶養親族の合計数」欄には、⑤の欄の控除対象配偶者及び扶養親族のうち地方税法に定める特別障害者以外の障害者である人の数を記入してください。
(3)「特別障害者である控除対象配偶者及び扶養親族の合計数」欄には、⑤の欄の控除対象配偶者及び扶養親族のうち地方税法に定める特別障害者である人の数を記入してください。
(4)「障害者、特別障害者、寡婦、ひとり親、勤労学生の別」欄には、地方税法に定める障害者若しくは特別障害者、寡婦、ひとり親又は勤労学生であるときに該当するものを○で囲んでください。
(5)「地方税法附則第6条第1項の免除に係る所得額」欄には、地方税法附則第6条第2項(肉用牛の売却による農業所得免除)の免除を受けているときに、その免除に係る所得額を記入してください。
(6)「本年の災害」欄には、母子・父子家庭の場合に、児童扶養手当法第12条に基づくその損失の金額を記入してください。

　⑧の欄
　「精神保健福祉手帳」欄には、手帳番号、障害等級及び有効期限を記入してください。

　⑨の欄
　「自立支援医療費(精神通院)受給者番号」欄には、自立支援医療費(精神通院)の受給者番号及び有効期限を記入してください。

　⑩の欄
　「児童扶養手当証書番号」欄には、助成対象者が児童扶養手当法に基づく児童扶養手当を受給している場合には、交付している手当証書の番号を記入してください。

　⑪の欄
　「年金証書番号」欄には、助成対象者が年金を受給している場合は、当該年金証書の番号を記入してください。