様式第2号(第5条関係)
(表)	(裏)	
滋賀県内のみ有効	　	注意事項

1　この券は、自立支援医療受給者証(精神通院)に記載されている医療機関等で、精神障害の通院医療を受けたときに限り、その医療費の自己負担相当分を公費負担されるための券ですから、大切に保持してください。
2　当該医療機関等で受療するときは、必ずこの券を提示してください。
3　この券の記載事項に変更が生じたときは、速やかに市長へ届け出るとともに、受給中の医療機関等に届け出てください。
4　この券を破損し、汚損し、又は亡失したときは、市長から再交付を受けてください。
5　受給者(助成対象者)の資格がなくなったときは、この券を速やかに市長に返してください。ただし、有効期間を満了したときは、この券を破棄することができます。
6　この券は、他人に譲り渡すことはできません。

精神科通院医療費助成番号	　	
精	精神科通院医療費受給券				
助成番号	　	受給者番号					
受給者	居住地	　				
	氏名	　				
	生年月日	　				
有効期間	年　　月　　日　　から
年　　月　　日　　まで				
発行機関の長及び印	　				
交付年月日	　	　	県事業	70	精神障害者(児)	　	
　　法による自立支援医療(精神通院医療に限る)が適用される医療費の自己負担相当分を助成します。		市町事業	71	精神障害者(児)