様式第１２号（第１６条関係）

病児保育事業施設整備補助金消費税等仕入れ控除税額報告書

年　　月　　日
　甲賀市長　あて
申請者
所在地
名　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号で交付決定のあった標記の補助金について、甲賀市病児保育事業施設整備補助金交付要綱第１６条第１項の規定により、下記のとおり報告します。

記

１　補助金の額の確定額

　　　　　　　　　　円
　　
　　２　消費税等の申告により確定した消費税等仕入れ控除税額（補助金返還相当額）

　　　　　　　　　　円
　　３　添付書類
　　　　２の消費税等仕入れ控除税額の積算内訳等