様式第１１号（第１３条関係）

病児保育事業施設整備補助金交付請求書

年　　月　　日
　甲賀市長　あて
所在地
名　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

標記の補助金について、甲賀市病児保育事業施設整備補助金交付要綱第１３条の規定により次のとおり請求します。

１　請求金額　　金　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
２　振込先
　
金融機関名	　　　　　　　　銀行・金庫
　　　　　　　　農協・組合	　支店
　支所	
預貯金の種類	普通　　　　　・　　　　　当座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人