様式第４号（第２５条の８関係）

単　　　身　　　赴　　　任　　　届

年　　月　　日提出
任命権者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　甲賀市長　　様	職
名		氏名	　　　　　　　　　　　　	
勤　務　公　署　名		所　在　地		
届　出　の　理　由	□１新規　□２異動　□３転居（□本人　□配偶者）□４その他（　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上記事実の発生年月日　　　年　　月　　日	
甲賀市職員の給与に関する規則第２５条の８の規定に基づき次のとおり配偶者等との別居の状況等を届け出ます。
　
１　異動直前の居住状況等
異動の発令年月日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　日		
本人の居住		
同居者	□配偶者　　　□子（生年月日　　　　　　　）　□子（生年月日　　　　　　　）
　　　　　　　□子（生年月日　　　　　　　）　□子（生年月日　　　　　　　）	

２　現在の居住状況等
配偶者と別居した年月日　	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日		
配偶者と別
居した事情		
本人の住居		入居年月日	　　年　　月　　日	
本人の住居に
おける同居者	□子（生年月日　　　　　　　）□子（生年月日　　　　　　　）　□子（生年月日　　　　　　　　）
□その他（続柄　　　）　□その他（続柄　　　）　□その他（続柄　　　）　□その他（続柄　　　）	
配偶者の住居	異動直前の本人の居住と　□同じ。
　　　　　　　　　　　　□異なる。（　　　　　　　　　　入居年月日　　　　　　　　　　）	
異動直前の住居から勤務公署までの通勤経路及び方法	裏面の（１）に記入	
配偶者の住居から勤務公署までの通勤経路及び方法	裏面の（２）に記入	
配偶者の住居から本人の住居までの交通経路及び方法	裏面の（３）に記入	

（裏）
（１）異動直前の住居から勤務公署までの通勤経路及び方法
順路	通勤方
法の別	区間	※
提出者は記入しないこと	順路	通勤方
法の別	区間	距離	
１		住居から（　　経由）　　　まで		１		住居から（　　経由）　　まで	・	　㎞	
２		住居から（　　経由）　　　まで		２		住居から（　　経由）　　まで	・	　㎞	
３		住居から（　　経由）　　　まで		３		住居から（　　経由）　　まで	・	　㎞	
４		住居から（　　経由）　　　まで		４		住居から（　　経由）　　まで	・	　㎞	
５		住居から（　　経由）　　　まで		５		住居から（　　経由）　　まで	・	　㎞	
６		住居から（　　経由）　　　まで		計	・	　㎞	

（２）配偶者の住居から勤務公署までの通勤経路及び方法
順路	通勤方
法の別	区間	※
提出者は記入しないこと	順路	通勤方
法の別	区間	距離	
１		住居から（　　経由）　　　まで		１		住居から（　　経由）　　まで	・	　㎞	
２		住居から（　　経由）　　　まで		２		住居から（　　経由）　　まで	・	　㎞	
３		住居から（　　経由）　　　まで		３		住居から（　　経由）　　まで	・	　㎞	
４		住居から（　　経由）　　　まで		４		住居から（　　経由）　　まで	・	　㎞	
５		住居から（　　経由）　　　まで		５		住居から（　　経由）　　まで	・	　㎞	
６		住居から（　　経由）　　　まで		計	・	　㎞	

（３）配偶者の住居から本人の住居までの交通経路及び方法
順路	通勤方
法の別	区間	※
提出者は記入しないこと	順路	通勤方
法の別	区間	距離	
１		住居から（　　経由）　　　まで		１		住居から（　　経由）　　まで	・	　㎞	
２		住居から（　　経由）　　　まで		２		住居から（　　経由）　　まで	・	　㎞	
３		住居から（　　経由）　　　まで		３		住居から（　　経由）　　まで	・	　㎞	
４		住居から（　　経由）　　　まで		４		住居から（　　経由）　　まで	・	　㎞	
５		住居から（　　経由）　　　まで		５		住居から（　　経由）　　まで	・	　㎞	
６		住居から（　　経由）　　　まで		計	・	　㎞	

　記入上の注意
　　１　　「届出の理由」欄には、該当する理由の□にレ印を付し（新規の場合は理由の１のみにレ印を付する。）、理由の４に該当する場合は内容を（　　）内に記入する。
　　２　　「届出の理由」欄中「２異動」とは、既に単身赴任手当の支給を受けている者が、公署を異にする異動をした場合の当該異動をいい、「３転居」とは、既に単身赴任手当の支給を受けている者が、住居を移転した場合の当該転居をいう。
　　３　　配偶者のない者にあっては、「配偶者」とあるのを「異動直前に同居していた満１８歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にある子」と読み替えて記入する。
　　４　　届出の理由の1以外に該当する場合は「１　異動直前の居住状況等」は記入を要しない。
　　５　　「１　異動直前の居住状況等」及び「２　現在の居住状況等」において「異動」とは、別居の原因となった公署を異にする異動をいう。
　　６　　在勤する公署が移転した者にあっては、「異動」とあるのを「移転」と読み替えて記入する。
　　７　　職員以外の地方公務員、国家公務員等から人事交流等により引き続き条例の適用を受ける職員となった者にあっては、「異動」とあるのを「適用」と読み替えて記入する。
　　８　　異動に伴い配偶者と別居した場合で、配偶者の住居が異動直前の本人の住居と同じときは、「配偶者の住居から勤務公署まので通勤経路及び方法」欄は記入を要しない。
　　９　　異動に伴って配偶者とともに住居を移転し、その後に配偶者と別居した場合は、「異動直前の住居から勤務公署までの通勤経路及び方法」欄は記入を要しない。
　　１０　　「通勤（交通）方法の別」欄には、通勤等の順路に従い、徒歩、○○線等の別を記入する。
　　１１　　別居後に配偶者を欠くこととなった場合は、異動直前に配偶者がないものとした場合について記入する。