様式第１３号（第１１条関係）
空き家活用事業補助金交付請求書

年　　月　　日
　甲賀市長　あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞

　標記の補助金を交付されるよう、甲賀市空き家活用事業補助金交付要綱第１１条第１項の規定により、下記のとおり請求します。

記

　該当事業区分　　空き家バンク公開準備　  ・　     購入　　
　　　 ＤＩＹ型賃貸借　     ・　  企業バンク

　　　補助金交付請求額　　　　　　　　　　　　円

　　　補助金の振込口座
金融機関名		
店　　　名		
口座種別	　　　　普通　　・　　当座　　　　	
口座番号		
ふりがな		
口座名義