様式第４号（第５条関係）

空き家活用事業（企業バンク空き家紹介制度成約補助事業）補助金交付申請書

年　　月　　日
　甲賀市長　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　下記のとおり標記の補助金の交付を受けたいので、甲賀市空き家活用事業補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

企業バンク
登録台帳番号	第　　　　　号	
企業名	　	
物件の所在地	　甲賀市	
添付書類
・市税納付状況調査同意書
　・身分証明書の写し