様式第１号（第５条関係）　　　　 （表）
空き家活用事業（空き家バンク公開準備補助事業）補助金交付申請書
年　　月　　日
　甲賀市長　あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　下記のとおり標記の補助金の交付を受けたいので、甲賀市空き家活用事業補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
空き家バンク物件登録台帳番号	　　　　　第　　　　号	
物件の所在地	　甲賀市	
家財処分
業者	家財整理		
	収集運搬及び処分		
草刈り・剪定業者		
補助対象経費	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
実施日	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
物件・家財
の所有の状況	　申請者以外の物件共有者　　□有　　□無
　申請者以外の家財所有者　　□有　　□無	
　　添付書類
　　・家財の処分等に要する費用の金額が分かる見積書又はこれに代わるもの
　　・家財の処分等の前の状況が判断できる写真
　　・その他市長が必要と認める書類

（裏）

表面の申請をするに当たり、下記について誓約します。

記

１．空き家バンク物件については、空き家バンク公開準備補助事業の補助金交付申請日から２年以上、空き家バンクに物件登録を行います。ただし、その期間内に成約した場合はこの限りでありません。

２．甲賀市空き家活用事業補助金交付要綱第３条第１号に該当します。

３．家庭系一般廃棄物の収集運搬及び処分を行う際は、適法に処理します。

４．空き家活用事業での補助金交付後に、甲賀市空き家活用事業補助金交付要綱第１２条第１項各号に抵触し、交付決定が取り消された場合は、空き家活用事業補助金返還通知書に従って交付された補助金を直ちに返還します。

５．申請者と異なる者が所有する家財にあっては、所有者が当該家財の処分について同意している旨確約いたします。

（申請者）
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名