様式第87号(第17条関係)
譲渡証明書

譲受人（新所有者）　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

車名	型式及び年式	原動機の型式	
	型
年式		
車台番号	型式認定番号	総排気量又は定格出力	
		L
ＫＷ	
長さ	幅	最高速度	
cm	cm	ｋｍ/h	

上記原動機付自転車、小型特殊自動車または特定小型原動機付自転車を譲渡したことを証明します。
年　　　月　　　日　　

譲渡人（旧所有者）　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号