様式第86号(第17条関係)
　　　　　　　　年度　　　　　　軽自動車税減免申請書

滋賀県甲賀市長　　　　　　　　あて　　　　　　　　　年　月　日

甲賀市税条例第８９条第２項及び条例第９０条第２項の規定により、軽自動車税（種別割）の減免を申請します。

減免申請の種類	　１.公益専用車両　　　２.福祉車両　　　３.身体障害者等	
申請者
（納税義務者）	住所		
	氏名（名称）		
	個人番号又は法人番号														
減免を申請する軽自動車等	所有者	住所		
		氏名（名称）		
	運転者
または
使用者	住所		
		氏名（名称）		
	主たる定置場の位置		
	車種		
	車両番号又は標識番号		
	総排気量又は定格出力		
	型式および形状		
	用途および使用目的		
身体障害者等	住所		
	氏名		運転免許証	番号		
	手帳の番号			交付年月日		
	交付年月日			有効期限		
	障害名及び障害等級			免許の種類及び条件