様式第65号(第11条関係)

受付印

注意事項等		市町村民税
道府県民税	給与支払報告
特別徴収	に係る給与所得者異動届出書		

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特別徴収指定番号及び宛名番号は、特別徴収税額決定・変更通知書（特別徴収義務者用）をご確認ください。

円

１本書は、特別徴収の（個人の市町村民税・道府県民税（住民税）を給与差引している又は特別徴収の給与支払報告書を提出した）従業員等が、異動（退職・転勤等）した場合にご提出いただく用紙です。提出期限は、該当の従業員等の異動があった月の翌月１０日までです。従業員等の住所変更のみの場合は、提出不要です。
２機械読み取りを行う場合がありますので、太枠内へ記入してください。
３異動により給与等を支給しなくなった場合、その年の１月１日から異動時までの間で確定した給与等の支払額と給与等から控除した社会保険料額を「１月１日以降退職時までの給与支払額」欄及び「控除社会保険料額」欄に記入してください。また、本書とは別に、翌年の１月３１日（土日の場合は、２月第１月曜日）までに給与支払報告書（個人別明細書及び総括表）を提出してください。
４給与所得者本人が国外に出国されるなどの場合は、納税管理人の届出が必要となります。詳しくは、市町村へお問い合わせください。					整理番号		
	　　甲賀　　　市町村長

　　　　　　　年

　　　　　　　月　　　　　日

提出　	(特別徴収義務者)
給与支払者	所在地	〒			担当者	課長		年度	特別徴収指定番号		
						氏名					
									宛名番号		
			名称			電話番号		年度	特別徴収指定番号		
						内線					
			個人番号又は法人番号
(右詰めでご記入ください)																			宛名番号		
	給与所得者	フリガナ		新姓		(ア)

特別徴収税額
(年税額)	(イ)
徴収済税額	(ウ)
未徴収税額
(ア)－(イ)	異動年月日	異動の事由
※事業主及び従業員の希望のみによる普通徴収への切替はできません。	異動後の未徴収税額の徴収方法	1月1日以降退職時までの給与支払額	
		氏名											
							例) 11月10日納期限分の場合→10月分					
		生年月日	元号				年		月		日			月分から		月分から	

年

月　　 日	
番号を記入

←	1.転勤・転籍
2.退職
3.死亡
4.休職
5.長欠
6.支払少額
7.支払不定期
8.その他	番号を記入		円	
														月分まで		月分まで							
		個人番号																								
															円	円	円				↑　　
１　特別徴収継続
２　一括徴収
３　普通徴収
　(本人が納付)		
		住所	1月1日現在									控除社会保険料額	
												円	
			異動後						8.その他の理由を右欄へ記入				
		
	　　　特別徴収継続の場合（給与所得者が、新しい勤務先で特別徴収を希望する場合に記入してください。）	
	新しい勤務先
（特別徴収義務者）	所在地	〒			特別徴収指定番号	担当者	氏名		新しい勤務先へは、

月割額　　　　　　　　　　　を　　　　　　月分

(翌月10日納期限)から徴収し、納入するよう連絡済みです。
※新しい勤務先への月割額をお伝えください。	
									
						電話			
		名称	フリガナ	法人番号															
																			
					※新しい勤務先が法人の場合は、ご確認の上記入してください。		
		
	　　　一括徴収の場合（未徴収税額を一括徴収する場合に記入してください。）	
	番号を記入

←

	1.異動年月日が12月31日以前でかつ本人からの申出があったため。

2.異動年月日が1月1日以降でかつ特別徴収の継続の希望がないため。	１の場合
本人印		徴収予定額((ウ)と同額)を右欄に記入	円	左記の一括徴収した税額は、	
月分（翌月10日納期限）で納入します。	
		
	　　　普通徴収の（一括徴収しない）場合 ( 　及び　に当てはまらない場合に記入してください。)			
				旧特別徴収処理欄	　　 年度		月分以降の月割額は		1　特別徴収義務者を変更
2　普通徴収切替
3　一括徴収
4　その他	入力者	点検	
	番号を記入

←

	異動年月日が1月1日～4月30日の場合は、原則、一括徴収してください。
1.異動年月日が6月1日～12月31日でかつ本人からの申出がないため。
2.異動年月日が1月1日～4月30日でかつ給与及び退職手当等から未徴収税額(ウ)を一括徴収できないため。
3.死亡による退職のため。											
						　　 年度		月分以降の月割額は		1　特別徴収義務者を変更
2　普通徴収切替
3　一括徴収
4　その他	入力者	点検	

	市町村処理欄									
			
	A	B	C	D	E	F	
							
	G	H	I	J	K	L