様式第92号(第20条関係)
鉱産税納付申告書	
年　　月　　日　

　甲賀市長　あて
(納税義務者) 　　　　　　　　　　　　　　　　　
住(居)所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　甲賀市税条例第105条の規定により、次のとおり鉱産税の納付について申告します。	
　	個人番号
又は　　
法人番号	　	
営業の種類	　	称号	　	
事業所の所在地及び名称	　	この申告書に応答する係及び氏名並びに電話番号	　	
課税標準額	税率	税額	
円　	100分の	　	
　　　　年　　　月分鉱産物価格明細書	
鉱産物	産出量	単価	産出価格	税額	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	
(参考事項)	
　注1　申告書の事業所所在地及び名称欄には、この申告書を提出する市内の作業場を管轄する事業所について記入すること。
　　2　納税義務者が法人である場合には、地方税法第523条の規定により申告書の納税義務者氏名欄には法人の代表者及び経理に関する事務の上席の責任者である者が自署しなければなりません。