様式第１２号（第１０条関係）
（表）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　甲賀市長　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録番号　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　

空き家バンク利用登録変更届書

　　甲賀市空き家バンク実施要綱第１０条第１項の規定により、下記のとおり利用登録事項の変更を届出ます。

記

　　変更内容　※変更がある部分のみ記載ください。
ふりがな		
利用希望者
氏名		
住所	〒	
電話番号		
ＦＡＸ		
メールアドレス		
希望する連絡方法	　□郵送
　□電話　（通話可能な時間帯　　　　：　　　～　　　：　　　）
　□ＦＡＸ
　□電子メール	

（裏）
物件の利用目的
　□定住　　　　（　　　　　　人）
　□定期的な滞在（頻度、期間等：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　□地域の活性化（用途：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
※利用目的が地域の活性化の場合、利用用途と地域の活性化との関連を記載してください。	
物件に希望すること
　（建物の規模、間取り、築年数、敷地面積、駐車場、家庭菜園、ペット飼育など）

	
物件の立地や周辺環境に希望すること
　（市街地、田園地域、山沿い、小中学校や公共機関までの距離など）

	
地域コミュニティとの関係についての考え
　（区・自治会への加入、地域行事への参加、地域でのつきあいなど）

	
予算額
　□購入：希望価格　　　　　　　万円　～　　　　　　　万円
　□賃借：希望家賃　　　　　　　　円　～　　　　　　　　円（１か月当たり）	
　備考
　　１　市では、情報の紹介に関する連絡調整等を行いますが、「物件登録者」と「利用希望者」間で行う物件の売買・賃貸借に関する交渉及び契約には直接関与しません。そのため、交渉及び契約については、所有者が物件の媒介契約を締結している宅地建物取引業者による仲介により行われます。なお、宅地建物取引業者の仲介には、法律で定められる仲介手数料が必要となります。
　　２　個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)の規定の趣旨に基づき、申込みされた個人情報は、本事業の目的以外に利用いたしません。