様式第１０号（第８条関係）
（表）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　甲賀市長　　あて

空き家バンク利用登録申込書

　空き家バンク登録物件の購入、賃借等を行いたいので、下記の事項に同意することを誓約し、甲賀市空き家バンク実施要綱で定める制度の趣旨などを理解した上で、同要綱第８条第１項の規定により申し込みます。
記
　１．購入、賃借等後、物件の適正な管理を行うこと。
　２．地域住民と協調して生活し、区・自治会へ加入すること。
　３．甲賀市空き家バンク実施要綱第８条第２項各号に該当しないこと。
　４．契約交渉に関する全ての事項については、物件登録者、利用希望者及び宅建業者との間で責任を持って行うこと。
　５．宅建業者に、下記の記載事項の全てを提供すること。
６．その他甲賀市空き家バンク実施要綱の趣旨を理解し、同要綱のルールを遵守すること。

ふりがな		
申込・誓約者氏名		
住　　所	〒	
電話番号		
メールアドレス		
情報提供を
希望する連絡方法	　□郵送
　□電子メール	

（裏）
物件の利用目的
　□定住　　　　（　　　　　　人）
　□定期的な滞在（頻度、期間等：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　□地域の活性化（用途：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
※利用目的が地域の活性化の場合、利用用途と地域の活性化との関連を記載してください。	
　　備考
　　　１　市は、物件登録者と利用希望者間で行う物件の売買・賃貸借に関する交渉及び契約には直接関与しません。宅地建物取引業者による仲介には、法律で定められる仲介手数料が必要となります。
　　　２　個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)の規定の趣旨に基づき、申込みされた個人情報は、本事業の目的以外に利用いたしません。