様式第１号（第６条関係）
配食サービス事業申請書
年　　月　　日　　

　　　甲賀市長　あて

申請者　　住所　　甲賀市　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　 
　次のとおり、配食サービスを受けたく申請します。
対象者	電話番号	　	
住所	　	生年月日	
氏名	　	年　　月　　日　生	
家族の状況	
氏名	続柄	生年月日	性別	健康状態	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
居宅介護支援事業所名又は担当ケアマネジャー氏名	
	
同意書
　　このたび、配食サービス事業申請書を提出しましたが、対象者要件について、甲賀市長寿福祉課が関係機関に照会することを同意します。
　　　　年　　　月　　　日
対象者氏名　　　　　　　　　　	
□家族連絡　　　　連絡者名　　　　　　　メモ
□ケアマネ等連絡　連絡者名　　　　　　　メモ
サービス担当者会議開催予定　　　　　月　　　日
　交付決定　　　可　　否　　　　　年　　月　　日　開始