様式第２号（第３条関係）       　 (表)
空き家バンク登録希望物件調書
登録区分	□　売却　　　　□　賃貸　　　　□　どちらでも可	
物　件
所在地	甲賀市	
構造・規模	　　　　　　　　造　　　　　　　階建	
土地
所有者	氏　　名		申請書との続柄		
建物
所有者	氏　　名		申請書との続柄		
物件情報	家財	※建物内に家具、仏壇等の残置物は残っていますか。
□　有
⇒仏壇　
□	残っている。
□	残っていない。
　　　　　　⇒性根抜き
□完了している。
□まだしていない。
　　⇒家財等
□	残っている。
□	残っていない。
□　無	
	トイレ	□　有
　　⇒□　水洗
□　浄化槽
□　汲み取り
□　無	
	風呂	□　有
　⇒□　ガス
□　灯油ボイラー
□　マキ等
□　無	キッチン	□　有
□　無	
	事故	□　有
□　無
　※ 事故詳細（事件、自殺等）

	近隣
トラブル	□　有
□　無

希望価格	□売却	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	□賃貸	　　家賃　　　　　　　　　　　　　円／月	
		　　敷金　　　　　箇月分　　	　　礼金　　　　　箇月分　　	
賃貸希望
の場合の
物件情報	ペット	　□　屋内可　　　　□　屋外可　　　　□　不可	
物件利用
状　　況	　□　空き家（　　　　　年　　　月から）
　□　居住中（　　　　　年　　　月入居可能）
　□　セカンドハウス・別荘　　　　　　
　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
耐震診断	　□　未実施　　　　　　　　　　　□　診断済み・補強不要
　□　診断済み・要補強　　　　　　□　診断･補強済み	
媒介契約等の状況	　当該物件の売却・賃貸に関する媒介契約・管理委託契約を
　□　締結していない。
　□　別紙のとおり締結している。（契約書の写しを添付）	
空き家
情報の
公　開	　☑　窓口来庁者への公開
　□　ホームページ等（宅建業者のホームページ等を含む）への掲載
　□　現地案内看板の設置
　□　公開に際しての希望（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
注意事項	□　下記事項に同意します。

〇空き家バンクは市内不動産会社による協力により運営されています。
〇そのうち一社を甲賀市から紹介致します。仲介契約を締結の上（買いたい（借りたい）人を探してくださいという契約）、売却又は賃貸借に向けて進めていきます。
〇未相続物件をはじめ販売等に係る障害が発生する場合は、不動産会社に購入者を探してもらう前に解決いただく必要があります。その際は費用負担をいただくこととなりますことをあらかじめご了承ください。
※障害等がありましたら、事前（物件調査時等）にご説明します。
〇また、司法書士、土地家屋調査士等が必要な場合は、担当する不動産会社からの紹介もございます。
〇物件の見学について、希望者であれば随時ご案内いたしますが、購入等につきましては、甲賀市空き家バンク実施要綱で定める利用登録者にしか行えませんことをあらかじめご了承ください。
〇空き家バンクでは登録できない物件もございますことをあらかじめご了承ください。

誓約者：