別記様式（第９条関係）
苦情相談受付票
受付日時	　　　　年　　月　　日　　　時頃	受付担当者		
相談方法	電話 ・ メール ・ 封書 ・ 直接面談	
相談者の情報	
氏　　名	(　　　　　　　　　　　　)　・　匿名	性　別	男性　・　女性	
所属部署		年　齢	　　　　　　　歳	
連 絡 先	電話番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ 自宅 ・ 会社 ・ 個人携帯 ）
メールアドレス：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ 自宅 ・ 会社 ・ 個人携帯 ）	
相談内容	
内　容	　パワハラ・セクハラ・マタハラ・（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
発生日時	　　　 年　　　月　　　日　　　時頃（頻度等：　　　　　　　　　　　　　　）
勤務時間中 ・ 勤務時間外（ 休憩時間 ・ 勤務後 ・ 休日 ・ その他　　  　　　）	
場　所		
相手氏名		相手所属部署		
相手役職		相手との関係		
第三者
目撃者	無 ・ 有（※有の場合はその情報を記載）
	
既に
相談した人	無 ・ 有（※有の場合はその情報を記載）
	
具体的内容	① いつ、どこで、だれに、何をされたか。（目撃者・証人等含）※推論や思い込みと区別して
② 考えたことや感情、身体反応（ストレス反応）はどうか。※その時点と現在
③ どのような対応をしたか。　④ 他の人にも同じような行為があるか。 ⑤情報開示希望の有無

	
求める対応	相手や関係者の申出の事実を伝えても良いのか。関係者からの聞き取りは良いか。
傾聴＆報告・行為停止・謝罪・接点停止・注意or処分

	
ｽﾄﾚｽ反応
体調等		
相談者所感		
対応方針