様式第８号（第１１条関係）
　第　　　　　号
年　　月　　日

オンライン診療等促進補助金交付決定取消通知書兼返還請求書

　　　　　　　　　　　様

甲賀市長　　　　　　　　　　印　

　　　　年　月　日付け　　　第　　　号で通知した標記の補助金の交付決定及び額の確定については、下記の理由により取り消します。また、同補助金の返還の必要がある場合は、併せて返還を請求しますので期限までに納付してください。

記

取消理由		

【返還対象の補助金】
交付した補助金額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
返還請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
納付期限	年　　月　　日