様式第７号（第１０条関係）

年　　月　　日　

甲賀市長　あて

　　　　　　住　所（所在地）　　　　　　　　　　
　　　　　　　　氏　名（名　称）　　　　　　　　　　
　　　（代表者）　　　　　　　　㊞　

オンライン診療等促進補助金交付請求書

　　　　年　月　日付け　　　第　　　号により額の確定通知のあった標記の補助金について、甲賀市オンライン診療等促進補助金交付要綱第１０条の規定により、下記のとおり請求します。

記

交付請求額　　　　　　　　　　　　　円

振込先
金融機関名		本（支）店名		
口座種別	普通　　　・　　　当座	
口座番号		
（フリガナ）		
口座名義人