様式第５号（第８条関係）

補助対象経費明細書

（１）甲賀市オンライン診療等促進補助

（医療機関名：　　　　　　　　　　　　　　　　）

種　別	機種名等	個数等	金　額	
			円	
			円	
			円	
			円	
			円	
			円	
			円	
合　計			円	
※領収書等を添付すること。
※消費税・地方消費税は含めず記載すること（消費税・地方消費税は補助対象外）。

オンライン診療等を実施するために使用する機器の購入費用	
円
	
交付請求金額	
円
	
	※オンライン診療等を実施するために使用する機器の購入費用に３分の２を乗じて得た額	

備考
　１　交付請求額の算出については、１，０００円未満の端数を切り捨てるものとします。
２　交付請求金額の上限は、病院にあっては５０万円、診療所にあっては１０万円としま　　す。