様式第４号（第８条関係）

　
年　　月　　日　

　甲賀市長　あて

　　　　　　　　　住　所（所在地）　　　　　　　　　
　　　　　　　　氏　名（名　称）　　　　　　　　　
　　　（代表者）　　　　　　　　　

オンライン診療等促進補助金実績報告書

　　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　第　　　　　号によりの交付決定を受けた標記の補助金について、甲賀市オンライン診療等促進補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて報告します。
記

交付請求金額　　　　　　　　円

　添付書類
（１）　補助対象経費明細書（様式第５号）
（２）　補助対象経費の算定根拠が分かる書類（領収書、写真等）
（３）　その他市長が必要と認める書類