様式第１号（第６条関係）

オンライン診療等促進補助金交付申請書

年　　月　　日　

甲賀市長　あて

　　　　　　　　　住　所（所在地）　　　　　　　　　
　　　　　　　　氏　名（名　称）　　　　　　　　　
　　　（代表者）　　　　　　　　　

標記の補助金の交付を受けたいので、甲賀市オンライン診療等促進補助金交付要綱第６条の規定により、次の関係書類を添えて申請します。

１　交付申請額　　　金　　　　　　　円

２　添付書類
（１）　補助金所要額調書（様式第２号）
（２）　事業実施計画書
（３）　補助対象経費の根拠が確認できる書類（カタログ、見積書等）