様式第７号（第１１条関係）

医療的ケア児童生徒の通学に係る保護者支援事業実績報告書（送迎業務）

事業者名		

１．医療的ケア児（対象児童生徒ごとに作成してください。）
児童生徒	　　 　 養護学校　　  部　　年生 / 氏名	
住　　　　所		
緊急時対応策		

２．送迎実施状況　
実施日	送迎区間	所要時間	所要額・加算	金額	合計金額	
／		時間
分	所要額	円	　　　  　円	
			大型車加算	円		
／		時間
　      分	所要額	円	　　　　　円	
			大型車加算	円		
／		時間
　　　　分	所要額	円	　　　　  円	
			大型車加算	円		
／		時間
　　  　分	所要額	円	　　　 　 円	
			大型車加算	円		
／		時間
　　　　分	所要額	円	　　  　 円	
			大型車加算	円		
／		時間
　　　　分	所要額	円	　　  　 円	
			大型車加算	円		
／		時間
　　　　分	所要額	円	　　  　 円	
			大型車加算	円		
／		時間
　　  　分	所要額	円	　　　　 円	
			大型車加算	円		
／		時間
　　　　分	所要額	円	　　　　 円	
			大型車加算	円		
／		時間
　　　　分	所要額	円	　　　　 円	
			大型車加算	円		
合　　　計	所要額	円	　　　　 円	
	大型車加算	円