様式第６号（第９条関係）

民設民営児童クラブ開設準備費補助金交付請求書

年　　月　　日

　甲賀市長　あて
　
法人名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　㊞
施設名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で確定の通知があった　　　年度の標記の補助金について、下記のとおり交付されるよう、甲賀市民設民営児童クラブ開設準備費補助金交付要綱第９条の規定に基づき請求します。

記

（１）　請求額　　　　　　　　　　　　　　　円
〔振込先〕
金融機関名	　　　　　　　銀行・金庫
　　　　　　　農協・組合	支　店
支　所	
種類	普通　　・　　当座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人