様式第３号（第６条関係）
年　　月　　日
　甲賀市長　あて

法人名　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　
（施設名）　　　　　　　　　　　

民設民営児童クラブ開設準備費補助金変更交付申請書

　　年　　月　　日付け　　　第　　号で交付決定を受けた　　年度の標記の補助金について、下記のとおり事業を変更・中止（廃止）したいので、甲賀市民設民営児童クラブ開設準備費補助金交付要綱第６条の規定により申請します。

記

（１）　交付決定額　　　　　　　　　　　　円
（２）　変更後申請額　　　　　　　　　　　　円
（３）　差引変更額　　　　　　　　　　　　円