様式第１１号（第９条関係）
放課後児童クラブ学習支援補助金交付請求書（　　　払）

年　　月　　日
甲賀市長　あて
住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先
　標記の補助金について、甲賀市放課後児童クラブ学習支援補助金交付要綱第９条第２項の規定により次のとおり請求します。

１．	請求金額　　金　　　　　　　　　　　　　円
２．	振込先
金融機関名	　　　　　　　　銀行・金庫
　　　　　　　　農協・組合	　支店
　支所	
預貯金の種類	普通　　　　　・　　　　　当座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人