様式第１号（第７条関係）

医療的ケア児童生徒の通学に係る保護者支援事業利用申請書

年　　　月　　　日
甲賀市長　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　

下記により、通学支援事業の利用登録を申請します。

記

対象者	住　　所		
	ふりがな		
	氏　　名	
	
	生年月日	　　　　　　　年　  　月　　  日　　（　　　　歳）	
	学　　校	　　　　　　　　　学校　　　　　　部　　　　　年	
□ 身体障害者手帳
□ 療育手帳
□ 精神障害者
保健福祉手帳
（所持するものにレ）	手　帳　番　号
障害等級・程度	　　第　　　　　号　　　（　　　年　月　日交付）
　　第　　　　　号　　　（　　　年　月　日交付）
　　 種　　級
　　 種　　級（障害の程度：Ａ１・Ａ２・Ｂ１・Ｂ２）	
	障　害　名
（身体障害者手帳のみ記入）		
自宅－学校の
距離・時間（片道）	　距離：　　　　　　ｋｍ　　　　　　時間：　　　　　　分	
移動支援利用事業所		
訪問看護利用事業所		
利用補装具・医療機器等	　・車いす　・座位保持装置　・ストレッチャー　・気管カニューレ
　・人工呼吸器　・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
医療的ケアの内容	　・吸引　・吸入　・呼吸器管理　・その他（　　　　　　　　　　）