様式第５号（第９条関係）
年　　月　　日　

（あて先）
　甲賀市長　　　　　　あて

                              （申請者）所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人名等
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名

地域密着型サービス施設等整備費補助金実績報告書

　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号により交付決定を受けた補助金に係る上記事業の実績を、甲賀市地域密着型サービス施設等整備費補助金交付要綱第７条により下記のとおり報告します。

記

１　施設の種類及び精算額
　　施設の種類	施設の名称	精算額（円）	

２　添付書類
（１）	地域密着型サービス施設等整備費補助金精算額算出内訳書（様式第５号の２）
（２）	事業実績明細書（様式第５号の３）
（３）	補助事業に係る歳入歳出決算書又は決算見込書