様式第４号（第７条関係）

年　　月　　日
（あて先）
　甲賀市長　　　　　あて

（申請者）所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人名等
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名
　
地域密着型サービス施設等整備費補助金変更承認申請書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号により交付決定を受けた　　　
　　　年度甲賀市地域密着型サービス施設等整備費補助金について、甲賀市地域密着型サービス施設等整備費補助金交付要綱第７条により、下記のとおり申請します。

記

１　変更内容
（１）	交付決定額
既交付決定額　　金　　　　　　　　　　　　　　円
変更後申請額　　金　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　増減　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　円

（２）	事業内容
変更項目	　　　変更前	変更後	
			
関係書類
　変更内容を説明する書類一式