様式第３号（第６条関係）

　
年　　月　　日　

（あて先）
　甲賀市長　　　　あて

（申請者）所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人名等
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名
　　　　　　　　　　　　　　　　

地域密着型サービス施設等整備費補助金事業中止（廃止）申請書

　　　　年　月　日付け　　　第　　　号で交付決定を受けた甲賀市地域密着型サービス施設等整備補助金に係る事業について、下記のとおり中止（廃止）したいので、甲賀市地域密着型サービス施設等整備費補助金交付要綱第６条により申請します。

　１　中止（廃止）年月日
　　　　　　年　　　月　　　日
　２　事業中止（廃止）の理由