様式第１号（第４条関係）

年　　月　　日　

（あて先）
　甲賀市長　　　　あて

（申請者）所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人名等
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名
　　　　　　　　　　　　　　　　

地域密着型サービス施設等整備費補助金交付申請書

　　　　年度において地域密着型サービス施設等を整備したいので、甲賀市地域密着型サービス施設等整備費補助金交付要綱第４条により、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

１　補助金交付申請額　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　円

２　添付書類

（１）地域密着型サービス施設等整備費補助金申請額算出内訳書（様式第１号の２）
（２）事業計画書（様式第１号の３）
（３）補助事業に係る歳入歳出予算書又は予算見込書