様式第３号（第８条関係）

休日保育事業利用申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　甲賀市長　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　甲賀市休日保育事業を利用したいので、下記のとおり利用申請します。

記

１．保育園名
２．児童氏名
３．生年月日　　　　　　　　　年　　月　　日　（　　　歳児）
４．性別　　　　　　　　　　　　　男・女
５．休日保育利用希望日時　　　年　　月分　　　
　　年　　月　　日　　　時　　　分から　　　時　　　分まで
　　年　　月　　日　　　時　　　分から　　　時　　　分まで
　　年　　月　　日　　　時　　　分から　　　時　　　分まで
　　年　　月　　日　　　時　　　分から　　　時　　　分まで
　　年　　月　　日　　　時　　　分から　　　時　　　分まで
　　年　　月　　日　　　時　　　分から　　　時　　　分まで
　　年　　月　　日　　　時　　　分から　　　時　　　分まで

６．緊急連絡先　　氏名
続柄
電話番号