様式第５号（第８条関係）
年　　　月　　　日
甲賀市長　あて

申請者
住所
氏名
電話
　　　　　　　　　　
高齢者介護予防ボランティア活動評価ポイント活用申請書

　私は、下記のとおり高齢者介護予防ボランティア手帳を添えて高齢者介護予防ボランティア活動評価ポイントの活用を申し出ます。

記
被保険者番号		
氏名		
蓄積評価ポイント数	　　　　　　　ポイント	
活用希望ポイント数	　　　　　　　ポイント	
差引残高ポイント数	　　　　　　　ポイント