様式第１号（第４条関係）
　　　年　　　月　　　日
甲賀市長　あて

高齢者介護予防ボランティア・ポイント制度登録申請書

　高齢者ボランティア活動を行うボランティアとして登録するため、下記のとおり申請します。
なお、甲賀市高齢者介護予防ボランティア・ポイント制度実施要綱第２条第３号の規定により、私の介護保険料の未納の有無について調査されることについて同意します。
記
住所	甲賀市	
		
フリガナ
氏名		男・女	
	　		
生年月日	　　　年　　　　月　　　　日	
介護保険
被保険者番号		
電話番号	　　	
緊急連絡先	緊急時に連絡のとれるご家族等の電話番号をお書きください。
	
	（名前：　　　　　　　／続柄：　　　　　）	
◆特技・趣味及びボランティア経験の有無をお書きください（活動先を紹介する際に、参考とさせていただく場合があります）。
	居宅活動への関心
	あり・なし	
※市が、本書の記載内容及び介護保険の認定等状況を必要に応じて調査し、本事業に関わる受入機関及び地域包括支援センターへ、適宜情報提供することに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　㊞
（本人 → （地域包括支援センター） → 市）
様式第1号（第４条関係）裏面

介護保険料の未納又は滞納がないことの確認欄

年　　　月　　　日

申請者について、介護保険料の未納又は滞納がないことを確認いたしました。

確認者　氏名