様式第１号（第５条関係）
寡婦（夫）控除のみなし適用申請書
年　　月　　日
甲賀市長　　あて
申請者
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
児童氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
（		年	月	日生）
児童氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
（		年	月	日生）
私は、本申請書の裏面に記載した対象事業等について、寡婦（夫）控除のみなし適用を受けたいので、添付書類を添えて申請します。
●所得を計算する対象となる年の12月31日及び申請時点で、次のいずれかに該当することを申し立てます。
（該当する番号に○を付けてください。）
１　民法に規定する婚姻によらずに母（未婚の母）となり、税法上扶養する２０歳未満の児童がいる場合で、民法に規定する婚姻又は事実婚をしていない者である。
２　１のうち、２０歳未満の税法上扶養する児童がいる場合に該当し、未婚の母（申請者）の合計所得金額が５００万円以下である。
３　民法に規定する婚姻によらずに父（未婚の父）となり、税法上扶養する２０歳未満の児童がいる場合で民法に規定する婚姻又は事実婚をしていない者であって、未婚の父（申請者）の合計所得金額が５００万円以下である。
※上記に規定する未婚の母又は未婚の父及び児童は、他の人の控除対象配偶者や扶養親族となっていない場合に限ります。

●偽りその他不正の行為によって寡婦（夫）控除のみなし適用を受けた場合は、当該寡婦（夫）控除のみなし適用によって生じた負担額の差額を納付し、又は給付額の差額を返還します。

●この申請の要件確認に必要な申請者の児童扶養手当に関する情報を確認すること、並びに申請者及び対象となる児童の課税状況、戸籍及び住民票の世帯状況を確認し、取得した情報を必要とする申請窓口に送付することについて、
１　同意します　　２　同意しません　　
年　　月　	日	申請者氏名	印
※同意をいただけない場合は、別途市県民税課税証明書等の提出や戸籍等の調査について御協力をいただく必要があります。

申請窓口受付印

（裏面）
次のとおり寡婦（夫）控除のみなし適用について申請します。
該当する番号に○を付けてください。
ただし、申請時に対象事業等の対象とならない場合は、○を付けていただいても申請の対象になりません。今後、事業の対象となる場合に、対象事業等の担当課へお問い合わせください。
番号	対象事業等	申請窓口	
１	保育料等
（甲賀市小学校就学前子どものための教育・保育に関する利用者負担額を定める規則に定める保育所、幼稚園、認定こども園（施設型給付）、家庭的保育事業、小規模保育事業、居宅訪問型保育事業、事業所内保育事業（地域型保育給付）の利用者負担額）	保育幼稚園課	
２	母子家庭高等職業訓練促進給付事業	子育て政策課	
３	子育て支援短期支援事業	子育て政策課	
４	産じょく期ヘルパー派遣事業	子育て政策課	
５	ひとり親家事援助派遣事業	子育て政策課	
６	未熟児養育医療給付事業	すこやか支援課	
７	健康診査事業（基本健診・がん検診・骨粗鬆症検診・肝炎ウイルス検査・歯周疾患検査）	すこやか支援課	
８	在宅重度障害者住宅改造費助成事業	障がい福祉課	
９	身体障害者用自動車改造費助成事業	障がい福祉課	
１０	身体障害者自動車操作訓練費助成事業	障がい福祉課	
１１	障害者紙おむつ購入費補助事業	障がい福祉課	
１２	障害者自立支援制度事業	障がい福祉課	
１３	障害者移動支援事業	障がい福祉課	
１４	障害者日中一時支援事業	障がい福祉課	
１５	障害者等日常生活用具給付事業	障がい福祉課	
１６	身体障害者補装具の交付等に係る負担金助成事業	障がい福祉課	
１７	障害者自動車燃料費補助事業	障がい福祉課	
１８	障害者福祉車両運賃助成事業	障がい福祉課	
１９	在宅障害児福祉手当支給事業	障がい福祉課	
２０	軽度・中等度難聴児補聴器購入費等助成事業	障がい福祉課	
２１	市営住宅使用料	住宅建築課	
２２	民間賃貸住宅家賃補助事業	住宅建築課	
【添付書類】
□　児童扶養手当証書　又は　□　申請者及び子の戸籍謄本（発行後３月以内）
□　前年の所得を証する書類（所得課税証明書等）
※１月１日現在において甲賀市に住所を有していない方に限る。
□　その他みなし適用に必要な書類
【注意事項】
１　非課税世帯の方は申請していただけません。また、審査の結果、所得の状況等により、みなし適用をしても負担額等が変わらない場合があります。対象事業等ごとに要件等が異なるため、事前に利用を予定している対象事業等の申請窓口に確認してください。
２　本申請は、みなし適用の決定のための手続ですので、対象事業等の利用に当たっては、別途対象事業等の利用に伴う手続が必要です。対象事業等を新たに利用する場合には、その都度申請を行ってください。
３　対象事業等を継続的に利用している場合は、その更新時期に本申請書を併せて提出してください。
４　寡婦（夫）控除のみなし適用は、対象事業等の負担額算定等のみに用いるものであり税法上の控除を受けることはできません。
５　所得の状況や世帯の状況に変更があった場合は、届出が必要です。