様式第３号（第６条関係）

利害関係者同意書

　私の関係する土地に面する私道に下水道施設を布設されることについて、下記のとおり同意します。

年　　月　　日　　

　　　甲賀市長　　　　あて
記
　１　次の権利を他に譲渡した場合は、その譲渡人に対しこの承諾内容を承継させ、市に
対し迷惑をかけません。
　２　土地の所在、権利の種類
土地の所在	住所	氏名	権利の種類