様式第２号（第６条関係）

土地使用承諾書

　私の所有する土地に下水道施設を布設されることについて、下記のとおり承諾します。

年　　月　　日　　

　　　甲賀市長　　　　あて
記
　１　別途締結する土地使用貸借契約に同意します。
　２　次の土地所有権を他に譲渡した場合は、その譲渡人に対しこの承諾内容を承継させ、
市に対し迷惑をかけません。
　３　土地の所在、所有権
土地の所在	土地所有権者	
	住所	氏名