様式第１号（第６条関係）
私道内下水道施設布設申請書
年　　月　　日　　
　　　甲賀市長　　　　あて
申請者代表　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　私達は、この度私道関係者の合意により、下記の場所に下水道施設を布設していただきたく、次のことを誓約し、関係土地所有者の土地使用承諾書、利害関係者同意書並びに土地使用貸借契約書を添えて申請します。
　１　この工事に起因して関係者間で生ずる紛争等については、一切私達の責任において
処理し、市に対し迷惑損害をかけません。
　２　下水道施設布設後（供用開始の公示後）は、法律、条例に定めのある期間内に排水
設備工事を行います。
　３　下水道事業受益者負担金を期限内に納付します。
　４　私道内下水道施設について、私達の都合による布設替等については、すべて私達が
その費用を負担いたします。
記
申請場所　　甲賀市　　　　　　　　　　　　番地　　
申請者一覧	
住所	氏名	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	

私道位置図、申請者宅地配置図、土地所有者区画図	
位置図	注意事項
　１　配置図には各戸の便所、風呂、台所の位置を記入すること。
　２　土地所有者の区画は、配置図に赤線で記入すること。