様式第4号(第8条関係)

公務災害治ゆ報告書

　　年　　月　　日

　　甲賀市長　　　　様

(補償を受ける者)　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け　第　　　号で公務災害認定を受けたことについて治ゆしましたので、報告します。

発生日時	　　　　年　　月　　日(　　)
　　　　　　　時　　　分頃	
発生場所	　	
傷病の程度	　	
治ゆ年月日	　　　　年　　月　　日	
障害の有無と程度	　	
医療機関名	　	
その他必要事項