様式第1号(第2条関係)

公務災害発生報告書

　　年　　月　　日

　　甲賀市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
当事者の関係　　　　　　　　
本人　部下　親族(　　　　)
その他(　　　　　　　　　)

　下記災害が発生したので報告します。
被災者	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	　	
	職業	　	
	所属・階級	　　　方面隊　　　分団　　階級	
	協力者	　	
発生日時	　　　　年　　月　　日(　　)
　　　　　　　時　　　分頃	
発生場所	　	
傷病の程度	　	
災害の概要	　	
補償の種類	　	
医師の診断書及び意見	　	
その他、事故状況のわかる図面、写真、また症状が把握できる書類等、参考資料を添付すること。