様式第３号（第６条関係）

利用者負担額減免申請書

年　　月　　日
　甲賀市長　あて

申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　―　　　　

　利用者負担額の減免を受けたいので、次のとおり申請します。

　　幼稚・保育園名
　　入園児童名
　　生年月日
　　保護者名
　　申請の理由

　　減免希望期間　　　　　年　　月分～　　　　　年　　月分