様式第12号(第14条関係)
宅内排水設備設置資金融資状況報告書
年　　月　　日　　
　甲賀市長　あて
取扱金融機関　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月末現在の融資の状況を下記のとおり報告します。
　融資・償還状況

今年報告融資残高
A	今年中の融資額
B	今年中の償還額
C	今年末融資残高
D	
件数	金額	件数	金額	金額	件数	金額	
　	　	　	　	　	　	　	
		今年末までの融資額累計	今年中の償還完了件数			
		　	　	　			
　(注)　1　A＋B－C＝Dとなること。
　　　　2　すべて元金分について報告してください。
　　　　3　融資明細書を添付してください。
　　　　　添付書類
　　　　　　1　融資明細書(別紙1)
　　　　　　2　償還完了明細書(別紙2)
　　　　　　3　延滞状況報告書(別紙3)

別紙1
融資明細書

融資決定通知書番号	氏名	融資金額	融資年月日	償還期間等	備考	
　	　	　	　	　年　月　日～
　年　月　日
(　　箇月)	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

別紙2
償還完了明細書

融資決定通知書番号	氏名	償還金額	融資年月日	償還完了年月日	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

別紙3
延滞状況報告書

融資決定通知書番号	氏名	延滞月	延滞金額
円	残額
円	備考