様式第１０号（第９条関係）

合併浄化槽接続完了届

甲賀市長　あて

年　　月　　日　　

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　合併浄化槽への接続工事が完了しましたので、検査をお願いします。

記

合併浄化槽設置場所：甲賀市

工事完了年月日：　　　年　　　月　　　日

添付書類：・竣工図
　　　　　　　　　　・位置図（２，５００分の１）
　　　　　　　　　　・工事写真