様式第４号（第４条関係）

甲賀市暴力団排除条例に関する誓約書

　　　年　　　月　　　日

甲賀市長　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者及び更新者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は屋号　：　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代　表　者　名：　　　　　　　　　　　　　

　甲賀市下水道排水設備指定工事店の申請及び更新に関し、甲賀市暴力団排除条例の趣旨にのっとり、以下にあげる項目について事実と相違ないことを誓約いたします。

１．申請者（申請者が法人である場合にあっては、その役員）又は申請者と雇用関係にあ
　る責任技術者が甲賀市暴力団排除条例第２条第２項に規定する暴力団員又は同条１号に
　規定する暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者でないこと。

２．本誓約書及び役員等名簿を滋賀県警察甲賀警察署に提供することに同意すること。

３．上記１に該当した場合にあっては、甲賀市下水道排水設備指定工事店の指定を受けられない又は指定の取消しされることに同意すること。