様式第３号（第４条関係）

誓　約　書

　　　年　　　月　　　日

甲賀市長　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者及び更新者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は屋号　：　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代　表　者　名：　　　　　　　　　　　　　

　甲賀市下水道排水設備指定工事店の申請及び更新に関し、次の項目について誓約いたします。

１．甲賀市下水道排水設備指定工事店規程第３条第１項第４号アからカまでのいずれにも該当しないこと。

２．上記１に該当するに至った場合は、同規程第９条第１項の規定により、直ちに指定工事店辞退届を管理者に提出すること。